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(様式・窓口医療)【垣老】大垣市老人医療費支給申請書

[2017年6月6日]

【垣老】大垣市老人医療費支給申請書

【垣老】大垣市老人医療費支給申請書
概要説明受給者が大垣市外で診療を受けたときなどに、医療費助成金の支給を口座振込により受けるための申請書です。
手続き方法

★申請者:受給者本人(受給者死亡の場合は代表相続人)

★提出方法:受給者本人は、所定の申請書を下記の受付窓口に提出してください。

添付書類

★申請時に必要なもの

・受給者本人の個人番号カード(ない場合は、運転免許証等身元確認書類)

・受給者本人の健康保険証

・受給者証

・受給者本人の預金通帳(初回申請時のみ)※

・療養を受けた月ごとの領収書(保険点数が分かるもの)

・受給者の加入医療保険の支払決定通知書(コルセットを装着したときなど療養費の支給の対象となる医療を受けたとき)

※口座名義人を受給者本人以外とするときは、委任状(市指定様式)が必要です。受給者死亡の場合は、代表相続人の預金通帳と他の相続人の同意書(市指定様式)が必要です

手数料等無料
受付窓口福祉部窓口サービス課、各地域事務所、各市民サービスセンター、各支所(上石津地域)
問い合わせ先所属福祉部窓口サービス課
問い合わせ先電話番号0584-47-8140
問い合わせ先ファックス番号0584-82-7468
法令名大垣市老人医療費助成金条例

申請・届出様式

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