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(様式・窓口医療)大垣市母子家庭等/父子家庭医療費支給申請書

[2017年6月6日]

大垣市母子家庭等/父子家庭医療費支給申請書

大垣市母子家庭等/父子家庭医療費支給申請書
概要説明「母親または父親及びその子どもが岐阜県外で診療を受けたときなどに、医療費助成金の支給を口座振込により受けるための申請書です。
手続き方法

★申請者:母親または父親(未成年の場合はその保護者)

★提出方法:母親または父親は、所定の申請書を下記の受付窓口に提出してください。

添付書類

★申請時に必要なもの

・母親または父親の個人番号カード(ない場合は、運転免許証等身元確認書類)

・対象者の健康保険証

・対象者の受給者証

・対象者の個人番号のわかるもの(個人番号カード、個人番号通知カード等)

・母親または父親(未成年の場合はその保護者)の預金通帳(初回申請時のみ)※

・療養を受けた月ごとの領収書(保険点数が分かるもの)

・母親または父親及びその子どもの加入医療保険の支払決定通知書(コルセットを装着したときなど療養費の支給の対象となる医療を受けたとき)

※口座名義人を母親または父親(未成年の場合はその保護者)以外とするときは、委任状(市指定様式)が必要です

手数料等無料
受付窓口福祉部窓口サービス課、各地域事務所、各市民サービスセンター、各支所(上石津地域)
問い合わせ先所属福祉部窓口サービス課
問い合わせ先電話番号0584-47-8140
問い合わせ先ファックス番号0584-82-7468
法令名大垣市母子家庭等医療費助成に関する条例

申請・届出様式

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