ページの先頭です

(様式)介護保険要介護・要支援認定(新規)申請書

[2016年4月5日]

介護保険要介護・要支援認定(新規)申請書

介護保険要介護・要支援認定(新規)申請書
概要説明市内に住所のある65歳以上の方(第1号被保険者)又は市内に住所のある40歳以上65歳未満の方で政令で定める特定疾病に該当する方(第2号被保険者)で、寝たきりや認知症などで日常生活において介護が必要な方やそのおそれがある方が介護サービスを利用する場合に申請します。
手続き方法

・申請書に必要事項を記入し、提出してください。
・申請は、本人・家族のほかに居宅介護支援事業者(ケアマネジャー)や介護保険施設などが代行することもできます。
・個人番号(マイナンバー)制度の開始に伴い、申請時に本人確認と個人番号の確認を行います。

添付書類

(1)65歳以上の方は、介護保険被保険者証の添付が必要です。
(2)40歳以上65歳未満の方は、加入している医療保険の被保険者証を提示してください。
(3)本人が提出する場合は、(1)や(2)の書類に加えて、本人の身元が確認できる書類(個人番号カード、運転免許証等)と個人番号が確認できる書類(個人番号カード、通知カード等)の2点が必要です。
(4)代理人が提出する場合は、(1)や(2)の書類に加えて、代理人の身元が確認できる書類、本人の個人番号が確認できる書類の2点が必要です。

手数料等無料です。
受付窓口

福祉部高齢介護課 介護支援グループ

問い合わせ先所属福祉部高齢介護課
問い合わせ先直通電話番号0584-47-7415
問い合わせ先ファックス番号0584-81-6221
問い合わせ先e-mailアドレスkoureikaigoka@city.ogaki.lg.jp
法令名大垣市介護保険法施行細則 第2条、第7条、第9条、第14条

申請・届出様式

Word Viewer の入手
docファイルの閲覧には Microsoft社のWord Viewerが必要です。同ソフトがインストールされていない場合には、Microsoft社のサイトから Word Viewer をダウンロード(無償)してください。

ご意見をお聞かせください

このページは役に立ちましたか?
このページは見つけやすかったですか?

(注意)お答えが必要なお問合せは、直接担当部署へお願いいたします(こちらではお受けできません)。


ページの先頭へ戻る