（様式）大垣市交通災害共済見舞金・弔慰金請求書兼決定書
[2010年2月1日]
| 概要説明 | 交通災害共済会員が、道路上において自動車、原動機付自転車、軽車両、トロリーバス、身体障害者用の車いすに乗車中または運転中、ならびに歩行中接触され死亡またはけがをされた方で、国内どこで発生したものでも請求できます。ただし、請求期限は、事故発生日から1年以内です。 |
|---|---|
| 手続き方法 | 交通事故でケガをした会員（未成年者の場合は保護者）は、請求書兼決定書に必要事項を記入し、添付書類を添えて提出してください。 |
| 添付書類 | ・医師の診断書（市役所が指定する用紙あるいは同じ内容の診断書） |
| 手数料等 | 無料です。 |
| 受付窓口 | 生活環境部生活安全課またはサービスセンター |
| 問い合わせ先所属 | 生活環境部生活安全課 |
| 問い合わせ先電話番号 | 0584-81-4111 内線423・424 |
| 問い合わせ先ファックス番号 | 0584-81-4460 |
| 問い合わせ先e-mailアドレス | Seikatuannzennka@city.ogaki.lg.jp |
| 法令名 | 大垣市交通災害共済条例 |
申請・届出様式
大垣市交通災害共催見舞金・弔慰金請求書兼決定書(ファイル名:seikyuusyo.pdf サイズ:148.32 KB)大垣市交通災害共催見舞金・弔慰金請求書兼決定書（PDF形式）
医師の診断書（大垣市交通災害共済用）(ファイル名:sindan.pdf サイズ:139.06 KB)医師の診断書（大垣市交通災害共済用）（PDF形式）
交通事故申立書(ファイル名:mousitate.pdf サイズ:86.90 KB)交通事故申立書（PDF形式）
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