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(様式)介護保険要介護・要支援認定(区分変更)申請書

[2017年4月25日]

介護保険要介護・要支援認定(区分変更)申請書

介護保険要介護・要支援認定(区分変更)申請書
概要説明現在要介護(要支援)認定を受けている方で、有効期間満了日までに要介護等の状態が変化した場合に、この申請書で申請してください。
「変更申請の理由」は要介護等状態の変化を具体的に記入してください。  
手続き方法

・申請書に必要事項を記入し、提出してください。なお、申請は、本人・家族のほかに居宅介護支援事業者(ケアマネジャー)や介護保険施設などが代行することもできます。
・個人番号(マイナンバー)制度の開始に伴い、申請時に本人確認と個人番号の確認を行います。

添付書類

(1)65歳以上の方は、介護保険被保険者証の添付が必要です。
(2)40歳以上65歳未満の方は、加入している医療保険の被保険者証を提示してください。
(3)本人が提出する場合は、(1)や(2)の書類に加えて、本人の身元が確認できる書類(個人番号カード、運転免許証等)と個人番号が確認できる書類(個人番号カード、通知カード等)の2点が必要です。
(4)代理人が提出する場合は、(1)や(2)の書類に加えて、代理人の身元が確認できる書類、本人の個人番号が確認できる書類の2点が必要です。

手数料等無料です。
受付窓口福祉部高齢介護課 介護認定グループ
問い合わせ先所属福祉部高齢介護課
問い合わせ先直通電話番号0584-47-7415
問い合わせ先ファックス番号0584-81-6221
問い合わせ先e-mailアドレスkoureikaigoka@city.ogaki.lg.jp
法令名大垣市介護保険法施行細則第2条、第7条、第9条、第14条

申請・届出様式

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