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(様式)介護保険負担限度額認定申請書

[2016年1月1日]

介護保険負担限度額認定申請書

介護保険負担限度額認定申請書
概要説明

次のすべての条件に該当される方が、介護保険の施設サービス・短期入所サービスを利用される時は、所得に応じて、食費・居住費(滞在費)に限度額が設定されますので、限度額を超える自己負担はありません。この負担限度額の認定を受けるには、申請が必要です。

(認定条件)
・被保険者本人が市区町村民税世帯非課税
・配偶者が市区町村民税非課税
・預貯金等が、配偶者なしの場合1,000 万円以下、配偶者ありの場合2,000万円以下

手続き方法

申請書に必要事項を記入、押印し、本人・配偶者の預貯金通帳の写し等とあわせて提出してください。配偶者が市外に居住している場合、配偶者の非課税証明書も添付してください。なお、申請は、本人・家族ができます。居宅介護支援事業者(ケアマネジャー)や介護保険施設などが提出することもできます。

添付書類

本人・配偶者の通帳等の写し

(配偶者が市外に居住している場合)配偶者の非課税証明書

手数料等無料です。
受付窓口福祉部高齢介護課 介護給付グループ
問い合わせ先所属福祉部高齢介護課
問い合わせ先直通電話番号0584-47-7406
問い合わせ先ファックス番号0584-81-6221
問い合わせ先e-mailアドレスkoureikaigoka@city.ogaki.lg.jp
法令名大垣市介護保険条例施行規則第8条

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