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(様式・窓口医療)大垣市母子家庭等/父子家庭医療費受給者証交付申請書

[2017年6月6日]

大垣市母子家庭等/父子家庭医療費受給者証交付申請書

大垣市母子家庭等/父子家庭医療費受給者証交付申請書
概要説明母子家庭等及び父子家庭に対し医療費の自己負担分を市が助成する制度の適用を受けるための申請書です。ただし、所得制限の条件があります。
手続き方法

★申請者:母親または父親(未成年の場合はその保護者)

★提出方法:母親または父親は、所定の申請書を下記の受付窓口に提出してください。

添付書類

★申請時に必要なもの

・母親または父親の個人番号カード(ない場合は、運転免許証等身元確認書類)

・対象者全員の健康保険証

・対象者全員の個人番号のわかるもの(個人番号カード、個人番号通知カード等)

・母親または父親(未成年の場合はその保護者)及び被保険者の印かん(朱肉を用いるもの)

・戸籍謄本

・公的年金証書または児童扶養手当証書(母親または父親が受給しているとき)

・住居の賃貸契約書等

・受給者証交付(更新)に係る税務情報利用同意書(受給資格の認定及び更新時に所得制限の確認を行うため、市が配偶者、扶養義務者の税務情報(所得等)を利用することに同意いただくもの。 申請・届出様式参照)

・配偶者、扶養義務者の個人番号がわかるもの(個人番号カード、個人番号通知カード等)

※母親または父親・配偶者・扶養義務者・被保険者の所得課税証明書が必要なときがあります

手数料等無料
受付窓口

福祉部窓口サービス課

問い合わせ先所属福祉部窓口サービス課
問い合わせ先電話番号0584-47-8140
問い合わせ先ファックス番号0584-82-7468
法令名大垣市母子家庭等医療費助成に関する条例

申請・届出様式

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