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(様式・窓口国保)大垣市国民健康保険限度額適用、標準負担額減額、限度額適用・標準負担額減額認定申請書

[2012年4月1日]

大垣市国民健康保険限度額適用、標準負担額減額、限度額適用・標準負担額減額認定申請書

大垣市国民健康保険限度額適用、標準負担額減額、限度額適用・標準負担額減額認定申請書
概要説明

限度額適用・標準負担額減額認定証と標準負担額減額認定証は、住民税非課税世帯の方の食事1食当たりの標準負担額(1食260円)が減額になります。

限度額適用・標準負担額減額認定証と限度額適用認定証は、受診時に医療機関の窓口での一部負担金の支払いが限度額までとなります(所得等によって限度額は異なります)。

手続き方法

申請書に必要事項を記入し、添付書類を添えて提出してください。

◎入院時食事代の標準負担額(1食当たり)
 ○住民税非課税世帯、70歳以上で低所得2※
  ・90日までの入院   210円
  ・90日を超える入院(過去12か月の入院日数)160円
 ○70歳以上で低所得1※   100円

※低所得2 国保加入者全員と世帯主が住民税非課税世帯の人
※低所得1 上記のうち総所得が0円となる世帯の人

◎限度額については高額療養費のページを参照してください

※保険料に未納がある場合は、標準負担額減額認定証のみの交付となります。

必要なもの

・国民健康保険被保険者証
・印鑑
※手続きにマイナンバーの記入が必要です。「個人番号カード」または「通知カード」をお持ちください。

手数料等無料です。
受付窓口福祉部窓口サービス課、地域事務所、市民サービスセンター、上石津地域事務所の各支所
問い合わせ先所属福祉部窓口サービス課
問い合わせ先電話番号0584-47-8132
問い合わせ先ファックス番号0584-82-7468
法令名大垣市国民健康保険条例施行規則

申請・届出様式

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