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(様式・窓口国保)大垣市国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書

[2016年1月1日]

大垣市国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書
概要説明

高額な治療を長期間継続して受ける必要がある厚生労働大臣の指定する特定疾病の人は、「特定疾病療養受療証」を病院などの窓口に提示すれば、自己負担額は1か月1万円までとなります。(人工透析を要する70歳未満の上位所得者については、自己負担額は1か月2万円までです。)

<厚生労働大臣が指定する特定疾病>

・先天性血液凝固因子障害の一部の人

・血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の人

・人工透析が必要な慢性腎不全の人

手続き方法

窓口サービス課国民健康保険係の窓口または、ホームページに掲載してあります大垣市国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書に医師の証明を記入してもらい、受付窓口に提出してください。

必要なもの

・国民健康保険被保険者証
・印鑑
・大垣市国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書( 「医師の意見欄」は病院等で記入してもらってください。)
※手続きにマイナンバーの記入が必要です。「個人番号カード」または「通知カード」をお持ちください。

手数料等無料です。
受付窓口福祉部窓口サービス課、地域事務所、市民サービスセンター、上石津地域事務所の各支所(窓口サービス課以外は後日郵送になります。)
問い合わせ先所属福祉部窓口サービス課
問い合わせ先電話番号0584-47-8132
問い合わせ先ファックス番号0584-82-7468
法令名国民健康保険法施行規則

大垣市国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書

申請・届出様式

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