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養育医療の給付について

[2016年1月1日]

母子保健法に基づき、養育医療(未熟児の入院医療)の給付をおこないます。

給付の内容

〇対象の医療:指定医療機関にて受ける入院医療

    ※ 指定医療機関や給付対象が分からない場合は、お気軽にお問い合わせください。

〇対象者:未熟児として出生した乳児(1歳に達する前日までの児)で、大垣市内に住所を有する方

〇給付内容:治療保険適用の医療費(保険負担の残額)及び食事療養費

(月毎に給付の範囲内で、世帯の所得水準に応じて自己負担金が発生しますが、福祉医療費助成金から振り替えることができます。)

〇申請手続き:入院前後速やかに、次の書類等をそろえて、大垣市保健センターまで提出ください。    

  ※遅くとも入院から1か月以内に提出ください。

手続きに必要な書類等

(1) 養育医療給付申請書(指定様式)

  • 申請者(保護者)に記入・押印していただきます。

療育医療給付申請書(指定様式)

(2) 養育医療意見書  (指定様式)

  • 入院医療を行う指定医療機関の主治医に書いてもらってください。

療育医療意見書(指定様式)

(3) 対象児の健康保険証 及び 福祉医療費受給者証

    (生活保護の受給者で、医療扶助を受けているものを除く。)

  • 必ず原本をお持ち下さい。こちらで確認の上、コピーします。

(4) 世帯調書  (指定様式)

  • 申請者(保護者)に記入・押印していただきます。

(5) 個人番号確認書類(個人番号カード又は通知カード等)

 

   ・生計を一にする世帯員及び世帯外扶養義務者全員分をお持ちください。(コピー可)

    ※医療を受ける乳児については、通知カード等が発行されてない場合は不要

 

(6) 扶養義務者及び申請者の身元確認書類(運転免許証等)

 

・必ず原本をお持ち下さい。こちらで確認の上、コピーします。

 

(7) 世帯調書に記載した所得状況を証明する書類の写し

   (世帯調書に記載した階層区分を証明する、各世帯員毎の必要書類です。)

世帯調書に記載した階層区分
階層区分階層区分の説明必要書類
a・生活保護法の被保護者 又は
・中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国後の自立の支援に関する法律による支援給付受給者
被保護者又は支援給付受給者であることの証明書
b市町村民税非課税の者
(aの者を除く)
所得課税証明書 又は市町村民税額の証明書等 
c所得税非課税の者
(aとbの者を除く)
・所得課税証明書又は市町村民税額の証明書等 及び
・源泉徴収票 又は確定申告書の控え
d所得税課税者源泉徴収票 又は確定申告書の控え

(8) 委任状  (指定様式)

  • 給付の範囲内で世帯の所得水準に応じて徴収する、養育医療給付に係る自己負担金を、福祉医療費助成金から振り替えることについての委任状です。

    申請者(保護者)に記入・押印していただきます。

 (9) 申請者(保護者)の印かん (シャチハタ印、スタンプ印は不可)

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