(様式)介護保険負担限度額認定申請書
- [2021年8月1日]
- ページ番号 5715
介護保険負担限度額認定申請書
概要説明 | 次のすべての条件に該当される方が、介護保険の施設サービス・短期入所サービスを利用される時は、所得に応じて、食費・居住費(滞在費)に限度額が設定されますので、限度額を超える自己負担はありません。この負担限度額の認定を受けるには、申請が必要です。 (認定条件) |
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手続き方法 | 申請書に必要事項を記入し、本人・配偶者の預貯金通帳の写し等とあわせて提出してください。配偶者が市外に居住している場合、配偶者の非課税証明書も添付してください。なお、申請は、本人・家族ができます。居宅介護支援事業者(ケアマネジャー)や介護保険施設などが提出することもできます。 ※申請時に身分証明書(マイナンバーカード、運転免許証など)を提示してください。 |
添付書類 | 本人・配偶者の通帳等の写し (配偶者が市外に居住している場合)配偶者の非課税証明書 |
法令名 | 大垣市介護保険条例施行規則第8条 |
課税年金および非課税年金収入額とその他の合計所得金額 | 預貯金等(有価証券・株式等) |
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80万円以下の方 | 単身:650万円以下、夫婦:1,650万円以下 |
80万円超120万円以下の方 | 単身:550万円以下、夫婦:1,550万円以下 |
120万円超の方 | 単身:500万円以下、夫婦:1,500万円以下 |
申請・届出様式【令和4年度版(施設等利用期間:令和4年8月1日~令和5年7月31日)】
介護保険負担限度額認定申請書(R4.8.1~R5.7.31)
介護保険負担限度額認定申請書(R4.8.1~R5.7.31) 【記入例】
介護保険負担限度額認定申請 提出前チェックリスト(R4.8.1~R5.7.31)
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