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(様式)介護保険負担限度額認定申請書

  • [2021年8月1日]
  • ページ番号 5715

介護保険負担限度額認定申請書

介護保険負担限度額認定申請について
概要説明

次のすべての条件に該当される方が、介護保険の施設サービス・短期入所サービスを利用される時は、所得に応じて、食費・居住費(滞在費)に限度額が設定されますので、限度額を超える自己負担はありません。この負担限度額の認定を受けるには、申請が必要です。

(認定条件)
・被保険者本人が市区町村民税世帯非課税
・配偶者が市区町村民税非課税
・別表1 負担限度額認定に関する所得等の要件 のとおり(2号被保険者の方の場合は預貯金等が、配偶者なしの場合1,000 万円以下、配偶者ありの場合2,000万円以下)

手続き方法

申請書に必要事項を記入し、本人・配偶者の預貯金通帳の写し等とあわせて提出してください。配偶者が市外に居住している場合、配偶者の非課税証明書も添付してください。なお、申請は、本人・家族ができます。居宅介護支援事業者(ケアマネジャー)や介護保険施設などが提出することもできます。

※申請時に身分証明書(マイナンバーカード、運転免許証など)を提示してください。

添付書類

本人・配偶者の通帳等の写し

(配偶者が市外に居住している場合)配偶者の非課税証明書

法令名大垣市介護保険条例施行規則第8条
別表1 負担限度額認定に関する所得等の要件
課税年金および非課税年金収入額とその他の合計所得金額  預貯金等(有価証券・株式等)
 80万円以下の方 単身:650万円以下、夫婦:1,650万円以下
 80万円超120万円以下の方 単身:550万円以下、夫婦:1,550万円以下
 120万円超の方 単身:500万円以下、夫婦:1,500万円以下

申請・届出様式【令和4年度版(施設等利用期間:令和4年8月1日~令和5年7月31日)】

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