（様式）介護保険負担限度額認定申請書

次のすべての条件に該当される方が、介護保険の施設サービス・短期入所サービスを利用される時は、所得に応じて、食費・居住費（滞在費）に限度額が設定されますので、限度額を超える自己負担はありません。この負担限度額の認定を受けるには、申請が必要です。

（認定条件）
・被保険者本人が市区町村民税世帯非課税
・配偶者が市区町村民税非課税
・別表1　負担限度額認定に関する所得等の要件 のとおり（2号被保険者の方の場合は預貯金等が、配偶者なしの場合1,000 万円以下、配偶者ありの場合2,000万円以下）

申請書に必要事項を記入し、本人・配偶者の預貯金通帳の写し等とあわせて提出してください。配偶者が市外に居住している場合、配偶者の非課税証明書も添付してください。なお、申請は、本人・家族ができます。居宅介護支援事業者（ケアマネジャー）や介護保険施設などが提出することもできます。

※申請時に身分証明書（マイナンバーカード、運転免許証など）を提示してください。

本人・配偶者の通帳等の写し

（配偶者が市外に居住している場合）配偶者の非課税証明書