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災害時要援護者サポーター 登録 入力画面

[2019年4月1日]

こちらは、災害時要援護者サポーター登録フォームになります。各項目入力後「確認」ボタンをクリックしてください。

◆次の事項に同意の上、お申込ください。
1 ご入力いただいた個人情報は、適切に管理し、本事業以外の目的には一切使用しません。
2 インターネットによる申込の場合は、申込完了メールを社会福祉課からお送りしますので、迷惑メール設定の解除をお願いします。
3 24時間以内に受付完了メールが届かない場合は、社会福祉課総務グループ(直通0584-47-7256)までご連絡ください。

ここからアンケートのフォームです
  • 必須。30文字以内)


  • 必須。30文字以内)


  • 必須。12文字以内)


  • 4.性別 (必須

  • 必須。8文字以内。半角英数(記号))


  • 必須。50文字以内)


  • 必須。13文字以内。半角英数(記号))


  • 必須。登録時にメールが送信されます。)

    「example@example.jp」というように英数記号を半角文字で入力してください。

    (確認)

  • 9.職業等 (必須

  • (20文字以内)

  • 11.資格等 (必須

  • (50文字以内)

  • 13.ボランティア経験 (必須

  • (50文字以内)

 

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