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あしあと

    災害時要援護者サポーター 登録 入力画面

    [2019年4月1日]

    こちらは、災害時要援護者サポーター登録フォームになります。各項目入力後「確認」ボタンをクリックしてください。

    ◆次の事項に同意の上、お申込ください。
    1 ご入力いただいた個人情報は、適切に管理し、本事業以外の目的には一切使用しません。
    2 インターネットによる申込の場合は、申込完了メールを社会福祉課からお送りしますので、迷惑メール設定の解除をお願いします。
    3 24時間以内に受付完了メールが届かない場合は、社会福祉課総務グループ(直通0584-47-7256)までご連絡ください。

    ここからアンケートのフォームです
    • 1.氏名 (必須、30文字以内)


    • 2.ふりがな (必須、30文字以内)


    • 3.生年月日 (必須、12文字以内)


    • 4.性別 (必須

    • 5.郵便番号 (必須、8文字以内。半角英数(記号))


    • 6.住所 (必須、50文字以内)


    • 7.電話番号 (必須、13文字以内。半角英数(記号))


    • 8.メールアドレス (必須登録時にメールが送信されます。)

      「example@example.jp」というように英数記号を半角文字で入力してください。

    • 9.職業等 (必須

    • 10.職業等(その他を選択した場合) (20文字以内)

    • 11.資格等 (必須

    • 12.資格等(ある場合の名称) (50文字以内)

    • 13.ボランティア経験 (必須

    • 14.ボランティア経験(ある場合の内容) (50文字以内)