高額療養費

　医療機関等の窓口で1か月に支払った保険診療の一部負担金（自己負担額）が、一定の額（自己負担限度額）を超えたときは、申請により超えた額が国民健康保険から高額療養費として支給されます。

高額療養費の支給額は、自己負担限度額（年齢、年間所得）に応じて決まります。

【計算イメージ図】

自己負担限度額など詳細は下記をご覧ください。

一つの世帯の70歳未満の人が、同じ月に受けた保険診療の自己負担額について、医療機関ごとに21,000円以上になっているものを合算して、次の表の自己負担限度額を超えたとき、その超えた額を支給します。

前年中（1月から7月は前々年中）の旧ただし書所得について、世帯内の擬制世帯主（国民健康保険加入者でない世帯主）を除くすべての国民健康保険被保険者の所得を合算します。住民税非課税世帯の判定は、世帯主と世帯内のすべての国民健康保険被保険者の所得で行います。

旧ただし書所得＝総所得金額等から基礎控除額（合計所得額金額が2,400万円以下の場合は43万円）を差し引いた額

一つの世帯の70歳未満の人が、同じ月に支払った自己負担額について、医療機関ごとに21,000円以上になっているものを合算し、自己負担限度額を超えた額が支給されます。

※自己負担額が21,000円以上の人が2人以上いるときや、同じ人が同じ月内に複数の医療機関等でそれぞれ21,000円以上の自己負担額を支払っている場合も合算されます。

• 1か月（月の1日から末日まで）単位で計算します
  
• 1つの医療機関等ごとに計算します
• 同一医療機関でも入院と外来（通院）、医科と歯科は別々で計算します
• 院外処方で調剤を受けたときの自己負担額は、処方せんを交付した医療機関の自己負担額と合算して計算します
• 入院したときの食事代や差額ベッド代などの保険のきかない費用は対象外です
  
• 支給額は、医療機関等が作成するレセプトをもとに計算します
  

一つの世帯の70歳以上75歳未満の人が、同じ月に受けた保険診療の自己負担額について、次の表の自己負担限度額を超えたとき、その超えた額を支給します。

※70歳の誕生日の翌月（1日が誕生日の人は誕生月）からの適用となります。

※1　70歳以上75歳未満の国保被保険者の課税所得（各種控除後）が145万円以上の人が同一世帯にいる方。ただし、70歳以上75歳未満の国保被保険者の収入合計が、2人以上で520万円未満、1人で383万円未満である場合は、申請により3割負担が2割負担となります。新たに70歳になる被保険者が属する世帯の70歳以上75歳未満の被保険者の旧ただし書所得の合計額が210万円以上の場合も2割負担となります。

また、同一世帯に後期高齢者医療制度に移行する人がいて、現役並み所得者となった高齢者単身世帯の場合、住民税課税所得が145万円以上かつ収入383万円以上で後期高齢者医療制度に移行した旧国保被保険者も含めた収入合計が520万円未満の方は、申請により2割負担となります。

「現役並み」の区分の方のうち、課税所得が690万円以上の方は「現役並み3」、380万円以上690万円未満の方は「現役並み2」、145万円以上380万円未満の方は「現役並み1」となります。

※2　同一世帯の世帯主及び国保被保険者が住民税非課税の方（低所得者1以外の方）

※3　同一世帯の世帯主及び国保被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除（年金の所得は控除額を80万6,700円（令和7年7月までは80万円）として計算）を差し引いたときに0円となる方

※4　一般区分のうち70歳以上の方の年間上限額について、8月～翌年7月までの1年間の自己負担額の合計で計算します
　

• 外来（通院）では、個人ごとに病院、診療所、歯科、調剤薬局など、各医療機関に支払った一部負担金を合計し、限度額を超えた分を支給します（支給額は、医療機関等が作成するレセプトをもとに計算します）
  
• 入院では、医療機関に1か月に支払う一部負担金は、世帯の限度額までとなります
  
• 世帯ごとの支給額は、まず個人ごとに外来の支給額を計算し、さらに入院の一部負担金と合わせて世帯の限度額を超えた分を支給します
  
• 入院したときの食事代や差額ベッド代などは対象外です
  
• 月の途中で後期高齢者医療制度に移行した場合、移行した人の自己負担限度額は2分の1として計算します
• ひとつの世帯で、同じ診療月内に70歳以上75歳未満の方の一部負担金と、70歳未満の方の一部負担金（21,000円以上のものに限る）の合計が限度額を超えた場合、申請により超えた分が支給されます
  　

計算例についてはこちら（別ウインドウで開く）

　これまで高額療養費に該当した場合、該当月ごとに申請・領収書の提出が必要でしたが、高額療養費の支給申請をする際に、「国民健康保険高額療養費支給申請手続簡素化申請書」を合わせて提出していただくことで、申請以降に発生した高額療養費について、指定した口座に自動的に振り込まれます。

※申請前に発生した高額療養費については、従来どおり支給申請が必要です。

国民健康保険料の滞納がない世帯

　以下のいずれかに該当した場合、手続きの簡素化が停止となります。手続きの簡素化が停止された場合、それ以降の高額療養費についてはお知らせと支給申請書を送付しますので、再度手続きの簡素化の申請をいただくか、その都度支給申請が必要となります。

• 世帯主に異動等があったとき
• 指定した振込先金融機関口座に高額療養費の振り込みができなくなったとき
• 国民健康保険料の滞納があったとき
• 申請の内容に偽りその他不正があったとき

• 振込先に指定できる口座は世帯主名義とします
• 手続きの簡素化の停止・振込口座の変更は、別途申請が必要となります
• 一部負担金（医療機関等での窓口負担額）の支払状況について、必要に応じて市から医療機関に照会し、高額療養費支給後に一部負担金の未払いが発覚した場合返還していただきます
• 高額療養費支給後に支給額が再審査等により減額となった場合、差額を返還していただきます
• 公金受取口座を指定した場合、該当口座を変更・廃止したときは変更申請が必要となります
• 手続きの簡素化の適用中に高額療養費の支給がある場合は、支給決定通知を送付し、高額療養費申請の勧奨案内は送付されません
• 地方単独事業（重度医療・子ども医療等）に係る高額療養費が発生した場合は、その全額又は一部を地方単独公費医療に振り替えます
• 大垣市老人医療費助成制度（垣老）の対象者に係る高額療養費の支給は別途申請が必要です

大垣市役所国保医療課［1階］

　受診時に「限度額適用認定証」を医療機関の窓口に提示することにより、窓口での一部負担金の支払が、限度額までとなります。限度額は所得によって異なりますので、あらかじめ国保医療課国民健康保険グループで「限度額適用認定証」の交付を申請してください。

• 70歳以上75歳未満で「現役並み3」と「一般」の方は、「限度額適用認定証」「食事療養標準負担額減額認定証」の発行はありません。マイナ保険証または資格確認書をもって上記の限度額での請求となります
• 住民税非課税世帯の人は「限度額適用・標準負担額減額認定証」となります
• 保険料に未納がある場合には、「限度額適用認定証」は交付できません。「食事療養標準負担額減額認定証」のみの交付となります

※マイナ保険証を利用すれば、限度額認定証の事前の申請手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。

• 国民健康保険の資格確認書、資格情報のお知らせ、保険証（有効期限内のもの）の中でお持ちのもの
• 領収書（高額療養費支給申請時のみ）
• 口座番号のわかるもの（高額療養費支給申請時のみ）
• 本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証など）

　　※手続きにマイナンバーの記入が必要です。マイナンバーカード、またはマイナンバーが確認できる書類をお持ちください