大垣市予防接種委託医療機関用各様式等
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大垣市予防接種委託医療機関用各様式等について
必要時に、ここからダウンロードしてご利用ください。
1．予防接種後副反応疑い報告
(1)予防接種後副反応疑い報告書
PDF形式 (ファイル名：r06hukuhannou.pdf サイズ：327.91KB)
Excel形式(ファイル名：r06hukuhannou.xlsx サイズ：54.75KB)※その症状が急性散在性脳脊髄炎（ADEM）、ギラン・バレ症候群（GBS）、血栓症（血栓塞栓症を含む）（血小板減少症を伴うものに限る）（TTS）、心筋炎、心膜炎と疑われる場合は、それぞれ次の調査票も作成して送付してください。
各調査票（PDF形式）
各調査票（Excel形式）
★「予防接種後副反応疑い報告書」入力アプリについて
アプリをダウンロードすることで、パソコンの画面上でも「予防接種後副反応疑い報告書」が作成できます。
厚生労働省ホームページより、アプリのダウンロードができます。
2．コッホ現象事例報告書
3．二次予防接種事業
(1)二次予防接種事業の流れ
(2)予防接種報告書 令和6年4月1日現在
4．長期にわたり療養を必要とする疾病にかかった者等の定期接種の機会の確保（長期療養）
(2)長期療養者 理由書 令和6年4月1日現在
5．定期予防接種の間違い報告について
予防接種法に基づく『定期予防接種実施要領』に規定する方法以外で定期予防接種をして、間違いに気付いた場合は、
次の様式を利用し、保健センターへ報告してください。
様式（手書き用）：予防接種間違いに関する報告書（大垣市版）
様式（入力用）：予防接種間違いに関する報告書（大垣市版）
6．予防接種の医学的な相談窓口（医療機関・行政専用）について
相談先：岐阜大学医学部附属病院 岐阜県予防接種センター
★相談前に必ず、「岐阜県予防接種相談センターQ&A集」に同様の事例がないかを確認してください。
※各年度の「岐阜県予防接種相談センターQ&A集」は、岐阜県医師会ホームページ内の「感染症対策」から、
ご覧いただけます。
相談方法：メールにて『予防接種相談票（別紙様式8）』を送信しますと後日、メールで回答が返信されます。
(1)予防接種相談票（別紙様式8）
(ファイル名：yobousessyusoudanhyou.doc サイズ：31.00KB)7．ワクチン管理について
ワクチンの有効期限等を管理していただく様式（例）を準備しました。各医療機関において、変更等していただき、ご使用ください。
(1)ワクチン管理票