高額療養費計算例

国民健康保険の高額療養費支給の際の計算例です。

Aさん（53歳）、Bさん（46歳）の2人が加入する世帯で、高額療養費の限度額適用区分が「エ」の場合。

同じ月に受けた保険診療の自己負担（一部負担金）額について、医療機関等ごとに21,000円以上のものが合算対象となります。

※同じ月でも入院と外来、医科と歯科は別になります。

※院外処方で調剤を受けたときの自己負担額は、処方せんを交付した医療機関の自己負担額と合算して計算します。

　【受診状況】

Aさん分の合算対象額　102,000円　（（12,000円+10,000円＝22,000円）+80,000円）・・・(1)

Bさん分の合算対象額　35,000円・・・(2)

合算の対象となる自己負担額を世帯内で合計します。

(1)+(2)＝137,000円

自己負担額の合計が、世帯の自己負担限度額を超えている場合、高額療養費が支給されます。

137,000円（自己負担額）-57,600円（自己負担限度額）　＝79,400円（高額療養費支給額）

Cさん（73歳）、Dさん（71歳）の2人が加入する世帯で、70歳以上の高額療養費の限度額適用区分が「一般」の場合。

個人ごとの外来診療分の自己負担額の合計が、外来（個人単位）の自己負担限度額を超えている場合、高額療養費が支給されます。

外来診療分の支給判定後、入院+外来（世帯単位）の支給判定を行います。

　【受診状況】

Cさん受診分の外来支給額　0円　（（10,000円+2,000円+3,000円＝15,000円）＜18,000円）

⇒入院+外来（世帯単位）対象額　72,600円（10,000円+2,000円+57,600円+3,000円）・・・(3)

Dさん受診分の外来支給額　22,000円（30,000円+10,000円-18,000円＝22,000円）　

⇒入院+外来（世帯単位）対象額　53,000円（35,000円+18,000円）・・・(4)

【外来+入院（世帯単位）用の計算】

外来の高額療養費の支給がある場合には、外来分の高額療養費の支給額を除いた外来分の自己負担額（自己負担限度額）と入院分の合計になります。

合算の対象となる自己負担額を世帯内で合計します。

(3)+(4)＝125,600円

自己負担額の合計が、世帯の自己負担限度額を超えている場合、高額療養費が支給されます。

125,600円（外来+入院分の自己負担額）-57,600円（自己負担限度額）　＝68,000円（外来+入院分高額療養費支給額）

22,000円（外来分の支給額）+68,000円（外来+入院分の支給額）　＝　90,000円（高額療養費支給額）

上記のAさん、Bさん、Cさん、Dさんが同一世帯で、高額療養費の限度額区分は「エ」、70歳以上の区分「一般」の場合。

上記の70歳以上の加入者のみの世帯と同様の計算を行い、90,000円が支給額となります。

70歳未満の方は、70歳未満の加入者のみの世帯と同様、自己負担額が医療機関等ごとに21,000円以上のものが合算対象となります。

70歳以上の方は、全ての自己負担額から、70歳以上の方のみで計算した高額療養費支給額を除いた額が合算対象ととなります。

72,600円（Cさんの自己負担額の合計）+75,000円（Dさんの自己負担額の合計）-90,000円（70歳以上の高額療養費支給額）＝57,600円・・・(5)

(1)+(2)+(5)＝194,600円　

(Aさん分の合算対象額+Bさん分の合算対象額+70歳以上の方の合算対象額）

自己負担額の合計が、世帯の自己負担限度額を超えている場合、高額療養費が支給されます。

194,600円（自己負担額）-57,600円（自己負担限度額）　＝137,000円（世帯全体分の高額療養費支給額）

90,000円（70歳以上の支給額）+137,000円（世帯全体の支給額）　＝　227,000円（高額療養費支給額）