居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書及び介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書

　要介護認定を新規申請された方、または、既に要介護（支援）を認定された方が、在宅で介護サービス等を利用する場合、要介護度が「要介護1～5」の方は「居宅サービス計画」を、「要支援1、2」の方は「介護予防サービス計画」を作成する必要があります。

※新規申請された方が、認定結果が出る前に介護サービス等を暫定で利用する場合も、想定される要介護度に合わせた計画を作成する必要があります。　

　通常、「居宅サービス計画」は「居宅介護支援事業者」が、「介護予防サービス計画」は「地域包括支援センター」または「大垣市から指定を受けた居宅介護支援事業者」が作成しますので、「要介護1～5」の方は「本人・家族にて選んでいただいた居宅介護支援事業者」と、「要支援1、2」の方は「本人の住所を担当地区とする地域包括支援センター」または「大垣市から指定を受けた居宅介護支援事業者」と契約を締結していただき、これらの計画の作成を依頼してください。

※居宅介護支援事業者の選択については、要介護（支援）認定の結果通知を送付する際に、市内の事業者一覧を同封しますので参考にしてください。

　大垣市に対して、契約した事業者等を報告するため、「要介護1～5」の方は「居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書」を、「要支援1、2」の方は「介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書」または「居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書」に必要事項を記入のうえ、後述の提出先へ提出してください。

　なお、これらの届出書は、本人・家族のほかに、契約した居宅介護支援事業者や地域包括支援センターが代行して提出することもできます。

　居宅介護支援事業者が市外にある等の理由から、市役所窓口での提出が困難な場合は郵送でも受付をします。この場合、居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書に「返信用封筒（切手を貼付したもの）」を同封して郵送してください。

　大垣市にて受領後、事業所の控えとして、受領した居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書の写しを送付します。

　〒503-8601　岐阜県大垣市丸の内2丁目29番地

　大垣市役所　介護保険課　資格給付グループ

　電話：0584-47-7406（直通）

• 原則、月をまたいでの遡っての届け出はできませんので、提出日に注意してください。月末の契約等で月をまたぐおそれがある場合は、事前にご連絡ください。
• 大垣市への届け出が初めての事業所は、「居宅介護支援事業所名」の欄に事業所の指定年月日を記載してください。（事業所名の下部に『指定年月日：〇年〇月〇日』と記載してください）
• 「適用開始年月日」欄が空白の場合、大垣市で受理した日付（受付印の日付）での届け出となります。郵送での提出の場合は希望する届出日と異なる可能性がありますので、「適用開始年月日」欄に希望する届出日を記載するようにしてください。
• 住所地特例者の介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書については、こちらをご確認ください。
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• 要介護認定等の資料提供については、こちらをご確認ください。（別ウインドウで開く）