（様式）介護保険福祉用具購入費支給申請書

在宅の要介護（要支援）者がその居宅において自立した日常生活を営むことができるよう、都道府県知事の指定を受けた指定特定福祉用具販売事業者から特定福祉用具を購入したときは、居宅介護（介護予防）福祉用具購入費が償還払いで支給されます。

支給限度額は、要介護度にかかわらず同一年度（4月1日～翌年3月31日）で10万円までです。購入費用をいったん全額ご負担いただき、市へ申請後、保険給付分（7～9割）をお戻しします。

※特定福祉用具購入費の受領委任払いは実施しておりません。

※福祉用具購入費の支給は、原則、1種目1回に限られます。

福祉用具購入費の支給対象となる種目は、入浴や排泄に用いる、貸与になじまない福祉用具です。

(1)腰掛便座

(2)自動排泄処理装置の交換可能部品

(3)排泄予測支援機器

(4)入浴補助用具

(5)簡易浴槽

(6)移動用リフトのつり具の部分

一部の福祉用具について、貸与と販売の選択ができます。

対象種目は次のとおりです。

(1)固定用スロープ

(2)歩行器（歩行者を除く）

(3)単点杖（松葉づえを除く）

(4)多点杖