（様式）介護保険福祉用具購入費支給申請書
- [2022年9月1日]
- ページ番号 20135
介護保険福祉用具購入費の支給について
| 概要説明 | 在宅の要介護（要支援）者がその居宅において自立した日常生活を営むことができるよう、都道府県知事の指定を受けた指定特定福祉用具販売事業者から特定福祉用具を購入したときは、居宅介護（介護予防）福祉用具購入費が償還払いで支給されます。 支給限度額は、要介護度にかかわらず同一年度（4月1日～翌年3月31日）で10万円までです。購入費用をいったん全額ご負担いただき、市へ申請後、保険給付分（7～9割）をお戻しします。 ※特定福祉用具購入費の受領委任払いは実施しておりません。 ※福祉用具購入費の支給は、原則、1種目1回に限られます。 |
|---|---|
| 対象種目 | 福祉用具購入費の支給対象となる種目は、入浴や排泄に用いる、貸与になじまない福祉用具です。 (1)腰掛便座 (2)自動排泄処理装置の交換可能部品 (3)排泄予測支援機器 (4)入浴補助用具 (5)簡易浴槽 (6)移動用リフトのつり具の部分 一部の福祉用具について、貸与と販売の選択ができます。 対象種目は次のとおりです。 (1)固定用スロープ (2)歩行器（歩行者を除く） (3)単点杖（松葉づえを除く） (4)多点杖 |
| 手続き方法 | 福祉用具購入費の支給を受けようとするときは、次の必要書類を市へ提出してください。 【申請の際に必ず必要なもの】 (1)介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 (2)福祉用具サービス計画書 (3)購入した福祉用具のカタログ・パンフレット等 (4)領収書原本および写し 【状況に応じて提出が必要なもの】 (1)委任状 (2)福祉用具が必要な理由書 (3)納品書の写し (4)見積書、図面、写真等 (5)医学的な所見が分かる書類 (6)排泄予測支援機器確認調書 (7)以前購入した福祉用具の写真等 (8)福祉用具購入費口座振込依頼書 |
| 注意事項 | ※排泄予測支援機器の購入および同一種目の再購入については、購入前に市への事前相談が必要です。事前相談がない場合、福祉用具購入費支給の対象外となる場合があります。 ※提出書類に不備があると再提出が必要となり、福祉用具購入費の支給が遅れる場合があります。 特定福祉用具販売についての資料および提出書類チェックシートを掲載しておりますので、販売・申請前にご確認ください。 |
申請・届出様式
介護保険福祉用具購入費の支給について（特定福祉用具販売資料）- 提出書類チェックシート
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書- 委任状（福祉用具購入）
- 福祉用具が必要な理由書
- 排泄予測支援機器確認調書
福祉用具購入費口座振込依頼書
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