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（様式）介護保険要介護・要支援認定（新規）申請書

[2022年4月1日]
ページ番号 5665

令和4年4月1日より、介護保険要介護・要支援認定申請書が変わりました。

　令和3年2月26日付老人福祉法施行規則等の一部を改正する省令に伴う介護保険法施行規則の一部改正に基づき、医療保険者番号等の記載が追加されることになりました。

介護保険要介護・要支援認定（新規）申請書について
概要説明	市内に住所のある65歳以上の方（第1号被保険者）又は市内に住所のある40歳以上65歳未満の方で政令で定める特定疾病に該当する方（第2号被保険者）で、寝たきりや認知症などで日常生活において介護が必要な方やそのおそれがある方が介護サービスを利用する場合に申請します。
手続き方法	・申請書に必要事項を記入し、提出してください。・申請は、本人・家族のほかに居宅介護支援事業者（ケアマネジャー）や介護保険施設などが代行することもできます。
添付書類	(1)65歳以上の方は、介護保険被保険者証の添付が必要です。 (2)加入している医療保険の被保険者証を提示してください。 ※マイナ保険証移行に伴う申請ホームページ（別ウインドウで開く）をご確認ください。 (3)本人が提出する場合は、(1)や(2)の書類に加えて、本人の身元が確認できる書類（マイナンバーカード、運転免許証等）と個人番号が確認できる書類（マイナンバーカード）の2点が原則必要です。 (4)代理人が提出する場合は、(1)や(2)の書類に加えて、代理人の身元が確認できる書類、本人の個人番号が確認できる書類の2点が原則必要です。
手数料等	無料です。
受付窓口	健康福祉部介護保険課　認定審査グループ
問い合わせ先所属	健康福祉部介護保険課
問い合わせ先直通電話番号	0584-47-7415
問い合わせ先ファックス番号	0584-81-6221
問い合わせ先e-mailアドレス	kaigohokenka@city.ogaki.lg.jp
法令名	大垣市介護保険法施行細則　第2条、第7条2、第7条の3、第9条、第14条の2

申請・届出様式