（様式）介護保険要介護・要支援認定（新規）申請書

・申請書に必要事項を記入し、提出してください。
・申請は、本人・家族のほかに居宅介護支援事業者（ケアマネジャー）や介護保険施設などが代行することもできます。

・介護保険法施行規則の一部改正に基づき、医療保険者番号の確認を行います。
・個人番号（マイナンバー）制度の開始に伴い、申請時に本人確認と個人番号の確認を行います。

(1)65歳以上の方は、介護保険被保険者証の添付が必要です。
(2)加入している医療保険の被保険者証を提示してください。
(3)本人が提出する場合は、(1)や(2)の書類に加えて、本人の身元が確認できる書類（マイナンバーカード、運転免許証等）と個人番号が確認できる書類（マイナンバーカード）の2点が原則必要です。
(4)代理人が提出する場合は、(1)や(2)の書類に加えて、代理人の身元が確認できる書類、本人の個人番号が確認できる書類の2点が原則必要です。

健康福祉部介護保険課　認定審査グループ

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