（様式）介護保険要介護・要支援認定（区分変更）申請書
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令和8年4月1日より、介護保険要介護・要支援認定申請書が変わりました。
介護情報基盤が、令和8年4月1日より開始されることに伴い、介護サービス提供に関わる関係者間で情報を共有するための包括同意が追加されました。
| 概要説明 | 現在要介護(要支援）認定を受けている方で、有効期間満了日までに要介護等の状態が変化した場合に、この申請書で申請してください。 「変更申請の理由」は要介護等状態の変化を具体的に記入してください。 |
|---|---|
| 手続き方法 | ・申請書および事前確認票に必要事項を記入し、提出してください。 ・申請は、本人・家族のほかに居宅介護支援事業者（ケアマネジャー）や介護保険施設などが代行することもできます。 |
| 添付書類 | (1)介護保険被保険者証の添付が必要です。 ※第2号被保険者の方は、マイナ保険証移行に伴う申請ホームページ（別ウインドウで開く）をご確認ください。 (3)本人が提出する場合は、(1)や(2)の書類に加えて、本人の身元が確認できる書類（マイナンバーカード、運転免許証等）と個人番号が確認できる書類（マイナンバーカード）の2点が原則必要です。 (4)代理人が提出する場合は、(1)や(2)の書類に加えて、代理人の身元が確認できる書類、本人の個人番号が確認できる書類の2点が原則必要です。 |
| 手数料等 | 無料です。 |
| 受付窓口 | 健康福祉部介護保険課 認定審査グループ |
| 問い合わせ先所属 | 健康福祉部介護保険課 |
| 問い合わせ先直通電話番号 | 0584-47-7415 |
| 問い合わせ先ファックス番号 | 0584-81-6221 |
| 問い合わせ先e-mailアドレス | |
| 法令名 | 大垣市介護保険法施行細則第2条、第7条の2、第7条の3、第9条、第14条の2 |
介護保険 要介護・要支援認定（区分変更）申請書 【Word】
介護保険 要介護・要支援認定（区分変更）申請書 【Pdf】