（様式）介護保険負担限度額認定申請書
- []
- ページ番号 65575
介護保険負担限度額認定申請書
| 概要説明 | 次のすべての条件に該当される方が、介護保険の施設サービス・短期入所 サービスを利用される時は、所得に応じて、食費・居住費（滞在費）に限度額 が設定されますので、限度額を超える自己負担はありません。この負担限度 額の認定を受けるには、申請が必要です。 （認定条件） ・被保険者本人が市区町村民税非課税世帯 ・配偶者が市区町村民税非課税 ・別表1 負担限度額認定に関する所得等の要件のとおり（2号被保険者の 方の場合は預貯金等が、配偶者なしの場合1,000万円以下、配偶者ありの 場合2,000万円以下） |
|---|---|
| 手続き方法 | 申請書に必要事項を記入し、本人・配偶者の預貯金通帳の写し等とあわせて 提出してください。配偶者が市外に居住している場合、配偶者の非課税証明 書も添付してください。なお、申請は、本人・家族ができます。居宅介護支援事 業者（ケアマネジャー）や介護保険施設などが提出することもできます。 ※申請時に身分証明書（マイナンバーカード、運転免許証など）を提示してく ださい。 |
| 添付書類 | 本人・配偶者の通帳等の写し （配偶者が市外に居住している場合）配偶者の非課税証明書 |
| 法令名 | 大垣市介護保険条例施行規則第8条 |
| 課税年金および非課税年金収入額とその他の合計所得金額 | 預貯金等（有価証券・株式等） |
|---|---|
| 80万円以下の方 | 単身：650万円以下、夫婦：1，650万円以下 |
| 80万円超120万円以下の方 | 単身：550万円以下、夫婦：1，550万円以下 |
| 120万円超の方 | 単身：500万円以下、夫婦：1，500万円以下 |
申請・届出様式【令和6年度版（施設等利用期間：令和6年8月1日〜令和7年7月31日】
介護保険負担限度額認定申請書（R6.8.1~R7.7.31)