（様式）介護保険住宅改修費支給申請書（受領委任払い用）

在宅の要介護（要支援）者が、手すりの取付け等の一定の住宅改修を実際に居住する住宅について行ったときは、居宅介護（介護予防）住宅改修費が支給されます。

受領委任払いは、市民税非課税世帯の要介護（要支援）者が登録事業者に依頼する場合のみ選択できます。

【対象の工事】

⑴手すりの取り付け

⑵段差の解消

⑶滑りにくい床材・移動しやすい床材への変更

⑷開き戸から引き戸等への扉の取り替え

⑸和式から洋式への便器の取り替え

⑹その他、これらの各工事に付帯して必要な工事

支給限度額は上限20万円まで（原則1回限り）で、対象額の1割及び介護保険対象外の実費分が自己負担です。

※1回の改修で20万円を使い切らず、数回に分けて使うこともできます。

※引っ越しした場合や前回改修した時から要介護度が著しく高くなった場合には、再度支給を受けることができます。

 【手順1：事前申請】

工事を始める前に市へ必要な書類をそろえて事前申請してください。その後、市から事前申請確認結果通知書が届きますので、着工許可が下りてから工事を行ってください。

【手順2：事後申請】

工事完了後、市へ支給申請のための書類を提出してください。工事が介護保険の対象であると認められた場合、支給限度額を上限とした介護保険対象工事費の9割を、直接直接事業所へ支払います。

※必ず事前申請し、市の着工許可が下りてから工事してください。事前申請せずに工事したものは、介護保険対象外となります。

 【事前申請】

⑴住宅改修費支給申請書

⑵住宅改修が必要な理由書（ケアマネジャー等が作成）

⑶工事着工前の写真（撮影した日付入り）

⑷平面図

⑸工事費の見積書（被保険者本人宛）　　

⑹個人情報目的外利用同意書　　　等

【事後申請】

⑴領収証（被保険者本人宛）

⑵領収証の写し（市の保管用）

⑶改修後の写真（撮影した日付入り）

⑷工事費の内訳書　　　　等

※上記書類のいずれかに着工日、完成日を記入してください。