（様式・窓口医療）大垣市心身障害者医療費受給者証交付(更新)申請書

心身障がい者※に対し医療費の自己負担分を市が助成する制度の適用を受けるための申請書です。ただし、本人・配偶者・扶養義務者・被保険者に所得制限があります。

★申請者：受給者本人（未成年の場合はその保護者）

★提出方法：受給者本人は、所定の申請書を下記の受付窓口に提出してください

★申請時に必要なもの

・受給者本人の個人番号カード（ない場合は、運転免許証等身元確認書類）

・本人の健康保険証

・本人（未成年の場合はその保護者）及び配偶者、被保険者、同一住所の扶養義務者（※）の印かん（朱肉を用いるもの）（氏が同一の場合は、同じ印かんでも可能です）

・身体障害者手帳、療育手帳または精神障害者保健福祉手帳

・受給者証交付（更新）に係る税務情報利用同意書（受給資格の認定及び更新時に所得制限の確認を行うため、市が配偶者、扶養義務者及び被保険者の税務情報（所得等）を利用することに同意いただくもの。　申請・届出様式参照）

・配偶者、扶養義務者及び被保険者の個人番号がわかるもの（個人番号カード、個人番号通知カード等）

※本人以外の代理人（別世帯）が手続きされる場合は、委任状が必要となります。

※扶養義務者とは、民法上の規定による直系血族及び兄弟姉妹です。