（様式・国保）大垣市国民健康保険療養費支給申請書

1.急病などでやむを得ず保険証を使わずに受診した診察料
2.コルセットなどの治療装具代
3.国保を扱っていない柔道整復師の施術を受けたとき
4.医師が必要と認めた、はり・灸・マッサージなどの施術を受けたとき
5.海外渡航中に医者にかかったとき（治療目的の渡航は除く）

は、一旦全額自己負担になりますが、その後国保の窓口へ申請し、審査で決定すれば、自己負担分を除いた額があとから支給されます。

申請書に必要事項を記入し、添付書類を添えて提出してください。

・国民健康保険被保険者証
・領収書（2、3、4の場合は明細な領収書が必要）
・口座番号のわかるもの
・本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証など）
※手続きにマイナンバーの記入が必要です。マイナンバーカード、またはマイナンバーが確認できる書類をお持ちください

上記のほか、1～5の目的に応じて、次のものが必要となります。
・診療報酬明細書
・医師の診断書か意見書
・医師の同意書
・診療内容の明細書（外国語の場合翻訳が必要）