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(様式・国保)大垣市国民健康保険療養費支給申請書

  • [2022年6月29日]
  • ページ番号 5694
大垣市国民健康保険療養費支給申請書
概要説明

1.急病などでやむを得ず保険証を使わずに受診した診察料
2.コルセットなどの治療装具代
3.国保を扱っていない柔道整復師の施術を受けたとき
4.医師が必要と認めた、はり・灸・マッサージなどの施術を受けたとき
5.海外渡航中に医者にかかったとき(治療目的の渡航は除く)

は、一旦全額自己負担になりますが、その後国保の窓口へ申請し、審査で決定すれば、自己負担分を除いた額があとから支給されます。

手続き方法

申請書に必要事項を記入し、添付書類を添えて提出してください。

必要なもの

・国民健康保険被保険者証
・印鑑(朱肉をつくもの)
・領収書(2、3、4の場合は明細な領収書が必要)
・預金通帳またはキャッシュカード
・本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証など)
※手続きにマイナンバーの記入が必要です。マイナンバーカード、または通知カードをお持ちください

上記のほか、1~5の目的に応じて、次のものが必要となります。
・診療報酬明細書
・医師の診断書か意見書
・医師の同意書
・診療内容の明細書(外国語の場合翻訳が必要)

手数料等無料です
受付窓口健康福祉部国保医療課、地域事務所、市民サービスセンター、上石津地域の各支所
問い合わせ先所属健康福祉部国保医療課
問い合わせ先電話番号0584-47-8132
問い合わせ先ファクス番号0584-82-7468
法令名大垣市国民健康保険条例施行規則

申請・届出様式

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