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(様式・国保)大垣市国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書

  • [2022年6月29日]
  • ページ番号 14146
大垣市国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書
概要説明

高額な治療を長期間継続して受ける必要がある厚生労働大臣の指定する特定疾病の人は、「特定疾病療養受療証」を病院などの窓口に提示すれば、自己負担額は1か月1万円までとなります(人工透析を要する70歳未満の上位所得者については、自己負担額は1か月2万円までです)。

<厚生労働大臣が指定する特定疾病>
・先天性血液凝固因子障害の一部の人
・血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の人
・人工透析が必要な慢性腎不全の人

手続き方法

国保医療課国民健康保険グループの窓口または、ホームページに掲載してあります大垣市国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書に医師の証明を記入してもらい、受付窓口に提出してください。

必要なもの

・国民健康保険被保険者証
・印鑑(朱肉のつくもの)
・大垣市国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書(「医師の意見欄」は病院等で記入してもらってください)
・本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証など)
※手続きにマイナンバーの記入が必要です。マイナンバーカード、または通知カードをお持ちください

手数料等無料です
受付窓口健康福祉部国保医療課、地域事務所、市民サービスセンター、上石津地域の各支所(国保医療課以外は後日郵送になります。)
問い合わせ先所属健康福祉部国保医療課
問い合わせ先電話番号0584-47-8132
問い合わせ先ファクス番号0584-82-7468
法令名国民健康保険法施行規則

申請・届出様式

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