（様式・国保）大垣市国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書

高額な治療を長期間継続して受ける必要がある厚生労働大臣の指定する特定疾病の人は、「特定疾病療養受療証」を病院などの窓口に提示すれば、自己負担額は1か月1万円までとなります（人工透析を要する70歳未満の上位所得者については、自己負担額は1か月2万円までです）。

＜厚生労働大臣が指定する特定疾病＞
・先天性血液凝固因子障害の一部の人
・血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の人
・人工透析が必要な慢性腎不全の人

国保医療課国民健康保険グループの窓口または、ホームページに掲載してあります大垣市国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書に医師の証明を記入してもらい、受付窓口に提出してください。

・国民健康保険被保険者証
・大垣市国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書（「医師の意見欄」は病院等で記入してもらってください）
・本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証など）
※手続きにマイナンバーの記入が必要です。マイナンバーカード、またはマイナンバーが確認できる書類をお持ちください