（様式・国保）大垣市国民健康保険限度額適用、標準負担額減額、限度額適用・標準負担額減額認定申請書

限度額適用・標準負担額減額認定証と限度額適用認定証は、受診時に医療機関の窓口での一部負担金の支払いが限度額までとなります（所得等によって限度額は異なります）。

限度額適用・標準負担額減額認定証と標準負担額減額認定証は、住民税非課税世帯の方の食事1食当たりの標準負担額（1食490円）が減額になります。

申請書に必要事項を記入し、添付書類を添えて提出してください。

◎入院時食事代の標準負担額（1食当たり）
　○住民税非課税世帯、70歳以上で低所得2※
　　・90日までの入院　　 230円
　　・90日を超える入院（過去12か月の入院日数）180円
　○70歳以上で低所得1※　　　110円

※低所得2　国保加入者全員と世帯主が住民税非課税世帯の人
※低所得1　上記のうち総所得が0円となる世帯の人

◎限度額については高額療養費のページを参照してください

※保険料に未納がある場合は、標準負担額減額認定証のみの交付となります。

・国民健康保険被保険者証
・本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証など）
※手続きにマイナンバーの記入が必要です。マイナンバーカード、またはマイナンバーが確認できる書類をお持ちください