（様式・窓口医療）【垣老】大垣市老人高額医療費支給申請書

受給者の1か月（同じ月内）の医療費の自己負担額が自己負担限度額を超えたときに、高額医療費の支給を受けるための申請書です。

★申請者：受給者本人（受給者死亡の場合は代表相続人）

★提出方法：受給者本人は、所定の申請書を下記の受付窓口に提出してください。

★申請時に必要なもの

・受給者本人の個人番号カード（ない場合は、運転免許証等身元確認書類）

・受給者本人の健康保険証

・受給者証

・受給者本人の預金通帳（初回申請時のみ）※

・療養を受けた月ごとの領収書（保険点数が分かるもの）

・受給者の加入医療保険の支払決定通知書（コルセットを装着したときなど療養費の支給の対象となる医療を受けたとき）

※口座名義人を受給者本人以外とするときは、委任状（市指定様式）が必要です。受給者死亡の場合は、代表相続人の預金通帳と申立・誓約書（市指定様式）が必要です