（様式・窓口医療）【垣老】大垣市老人高額医療費支給申請書
- [2020年4月1日]
- ページ番号 7312
【垣老】大垣市老人高額医療費支給申請書
| 概要説明 | 受給者の1か月（同じ月内）の医療費の自己負担額が自己負担限度額を超えたときに、高額医療費の支給を受けるための申請書です。 支給方法は口座振込で、毎月末日までに申請された分について、翌月15日ごろ支給します。 |
|---|---|
| 手続き方法 | ★申請者：受給者本人（受給者死亡の場合は代表相続人） ★提出方法：受給者本人は、所定の申請書を下記の受付窓口に提出してください。 |
| 添付書類 | ★申請時に必要なもの ・受給者本人の個人番号カード（ない場合は、運転免許証等身元確認書類） ・受給者本人の健康保険証 ・受給者証 ・受給者本人の預金通帳（初回申請時のみ）※ ・療養を受けた月ごとの領収書（保険点数が分かるもの） ・受給者の加入医療保険の支払決定通知書（コルセットを装着したときなど療養費の支給の対象となる医療を受けたとき） ※口座名義人を受給者本人以外とするときは、委任状（市指定様式）が必要です。受給者死亡の場合は、代表相続人の預金通帳と申立・誓約書（市指定様式）が必要です |
| 手数料等 | 無料 |
| 受付窓口 | 国保医療課、各地域事務所、各市民サービスセンター、各支所(上石津地域) |
| 問い合わせ先所属 | 国保医療課 |
| 問い合わせ先電話番号 | 0584-47-8140 |
| 問い合わせ先ファックス番号 | 0584-82-7468 |
| 法令名 | 大垣市老人医療費助成金条例 |
申請・届出様式
【垣老】大垣市老人高額医療費支給申請書 (ファイル名：gakirou-kougaku.pdf サイズ：68.33KB)受給者の1か月（同じ月内）の医療費の自己負担額が自己負担限度額を超えたときに、高額医療費の支給を受けるための申請書です
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