（様式・国保）大垣市国民健康保険健康診査事業補助金交付申請書

★対象者
・大垣市国民健康保険の加入者で、人間ドック健診料が20,000円以上
・大垣市特定健康診査の基本項目※を満たした健診であること
・健診時、満年齢30～70歳未満
・助成金申請時、納期到来分の保険料完納世帯

健診を受診した日から6か月以内に申請してください。
申請書に必要事項を記入し、添付書類を添えて提出してください。

※身体測定（身長、体重、BMI、腹囲）、血圧測定、診察、血液検査【脂質（中性脂肪、HDL、LDL）、血糖（血糖及びHbA1c）、肝機能（AST、ALT、γ-GT）、貧血（赤血球・白血球、血色色素、ヘマトクリット値）】尿検査（糖、蛋白、潜血）、腎機能検査（血清クレアチニン、尿酸）

・国民健康保険被保険者証
・領収書
・健診結果票
・印鑑（朱肉のつくもの）
・預金通帳またはキャッシュカード