（様式・窓口医療）大垣市母子家庭等／父子家庭医療費受給者証交付申請書

★申請者：母親または父親（未成年の場合はその保護者）

★提出方法：母親または父親は、所定の申請書を下記の受付窓口に提出してください。

★申請時に必要なもの

・母親または父親の個人番号カード（ない場合は、運転免許証等身元確認書類）

・対象者全員の健康保険証

・対象者全員の個人番号のわかるもの（個人番号カード、個人番号通知カード等）

・母親または父親（未成年の場合はその保護者）及び被保険者の印かん（朱肉を用いるもの）

・戸籍謄本

・公的年金証書または児童扶養手当証書（母親または父親が受給しているとき）

・住居の賃貸契約書等

・受給者証交付（更新）に係る税務情報利用同意書（受給資格の認定及び更新時に所得制限の確認を行うため、市が配偶者、扶養義務者の税務情報（所得等）を利用することに同意いただくもの。　申請・届出様式参照）

・配偶者、扶養義務者の個人番号がわかるもの（個人番号カード、個人番号通知カード等）

※母親または父親・配偶者・扶養義務者・被保険者の所得課税証明書が必要なときがあります

国保医療課