（様式・窓口医療）【垣老】大垣市老人医療費受給者証交付(更新)申請書

71歳～74歳の方に対し医療費の自己負担分の一部を市が助成する制度の適用を受けるための申請書です。ただし、所得制限などの条件があります。

※誕生日が1日の方はその月の初日から、2日以降の方は翌月の初日から適用になります。

★申請者：受給者本人

★提出方法：申請される方は、所定の申請書を下記の受付窓口に提出してください。

★申請時に必要なもの

・受給者本人の個人番号カード（ない場合は、運転免許証等身元確認書類） 

・受給者本人の健康保険の資格を確認できるもの（健康保険証、資格確認書、資格情報のお知らせ、マイナポータルの提示等）

・受給者本人の一部負担金の割合を確認できるもの（高齢受給者証、資格確認書、資格情報のお知らせ、マイナポータルの提示等）

国保医療課、地域事務所市民福祉課、市民サービスセンター、支所(上石津地域)