【事業者の方へ】指定申請、変更届等に係る申請様式等一覧
- [2022年5月23日]
- ページ番号 57402
指定・更新・変更届関係
申請書類等（地域密着型サービス事業者用）
第1号様式 指定申請書- 第2号様式 指定更新申請書
- 第3号様式 変更届出書
- 第4号様式 廃止・休止届出書
※廃止・休止の場合は廃止・休止の1か月前までに届出をしてください。
- 第5号様式 再開届出書
- 第6号様式 指定辞退届出書
- 付表1 夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項
- 付表2－1 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（単独型・併設型）
- 付表2－2 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（共用型）
- 付表3 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項
- 付表4 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項
- 付表5 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項
- 付表6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項
- 付表7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護の指定に係る記載事項
- 付表8 複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）の指定に係る記載事項
- 付表9 地域密着型通所介護の指定に係る記載事項
申請書類等（居宅介護支援事業者用）
参考様式
添付書類一覧
介護報酬関係
介護給付費算定に係る体制等に関する届出関係
- 別紙1 介護給付費算定に係る体制状況一覧表（居宅介護支援）
- 別紙1-3 介護給付算定に係る体制状況一覧表（地域密着型サービス）
該当するサービス部分を範囲設定し印刷してください。
- 別紙3-2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
- 別紙5-2 介護給付費の割引率の設定
- 別紙6 平面図
- 別紙7 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
- 別紙7参考資料 有資格者等の割合の参考計算書（サービス提供体制強化加算関係）
- 別紙8 緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書
- 別紙8-3 看護体制及びサテライト体制に係る届出書（看護小規模多機能型居宅介護）
- 別紙9 夜間看護体制に係る届出書
- 別紙9-3 看護体制加算に係る届出書
- 別紙9-4 看取り介護体制に係る届出書
- 別紙9-6 看取り連携体制加算に係る届出書（小規模多機能型居宅介護）
- 別紙9-7 看取り介護加算に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所）
- 別紙10-3 特定事業所加算（1）～（3）・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（居宅介護支援）
- 別紙10-4 特定事業所加算（A）に係る届出書（居宅介護支援）
- 別紙10-5 情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書
- 別紙11 栄養マネジメント体制に関する届出書
- 別紙12 サービス提供体制強化加算に関する届出書（定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護）
- 別紙12-2 サービス提供体制強化加算に関する届出書（療養通所介護）
- 別紙12-3 サービス提供体制強化加算に関する届出書（地域密着型通所介護・（介護予防）認知症対応型通所介護）
- 別紙12-4 サービス提供体制強化加算に関する届出書（地域密着型介護老人福祉施設）
- 別紙12-5 サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護）
- 別紙12-6 サービス提供体制強化加算に関する届出書（地域密着型特定施設入居者生活介護・（介護予防）認知症対応型共同生活介護）
- 別紙16 日常生活継続支援加算に関する届出書（地域密着型介護老人福祉施設）
- 別紙16-2 テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書
- 別紙19 ADL維持等加算に係る届出書（地域密着型通所介護）
- 別紙21 配置医師緊急時対応加算に係る届出書
- 別紙22 テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書
- 別紙23 褥瘡マネジメントに関する届出書
- 別紙26 認知症専門ケア加算に係る届出書
- 別紙28-1 中重度者ケア体制加算に係る届出書
- 別紙28-2 利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算）
- 別紙29-1 認知症加算に係る届出書
- 別紙29-2 利用者の割合に関する計算書（認知症加算）
- 別紙31 総合マネジメント体制強化加算に係る届出書
- 別紙32 24時間通報対応加算に係る届出書（夜間対応型訪問介護事業所）
- 別紙33 訪問体制強化加算に係る届出書
- 別紙34 夜間支援体制加算に係る届出書（（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所）
- 別紙35 医療連携体制加算に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所）
（加算参考様式）サービス提供体制強化加算に関する勤続年数証明書