【事業者の方へ】指定申請、変更届等に係る申請様式等一覧
- [2024年4月22日]
- ページ番号 57402
指定・更新・変更届関係
申請書類等（地域密着型サービス事業者用）
第1号様式 指定申請書- 第2号様式 指定更新申請書
- 第3号様式 変更届出書
- 第4号様式 廃止・休止届出書
※廃止・休止の場合は廃止・休止の1か月前までに届出をしてください。
- 第5号様式 再開届出書
- 第6号様式 指定辞退届出書
- 付表2（一） 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定等に係る記載事項
- 付表2（一） 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定等に係る記載事項 添付書類・チェックリスト
- 付表2（二） 夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項
- 付表2（二） 夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト
- 付表2（三） 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定に係る記載事項
- 付表2（三） 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト
- 付表2（四） 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項
- 付表2（四） 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト
- 付表2（五） 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項
- 付表2（五） 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト
- 付表2（六） 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項
- 付表2（六） 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト
- 付表2（七） 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項
- 付表2（七） 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト
- 付表2（八） 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項
- 付表2（八） 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト
- 付表2（九） 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項
- 付表2（九） 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト
- 付表2（十） 複合型サービス事業所の指定に係る記載事項
- 付表2（十） 複合型サービス事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト
申請書類等（居宅介護支援、介護予防支援事業者用）
標準様式
- 標準様式1_01_勤務表_夜間対応型訪問介護
- 標準様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護
- 標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護
- 標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護
- 標準様式1_05_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護
- 標準様式1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
- 標準様式1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護
- 標準様式1_08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護
- 標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護
- 標準様式1_10_勤務表_療養通所介護
- 標準様式1_11_勤務表_居宅介護支援
- 標準様式1_12_勤務表_汎用
- 標準様式2_管理者経歴書
- 標準様式3_平面図
- 標準様式4_設備等一覧表
- 標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
- 標準様式6_誓約書
- 標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧
添付書類一覧
介護給付費算定に係る体制等に関する届出関係
- 別紙3-2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
- 別紙1-1 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援） （令和6年4月から）
- 別紙1-1-2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援） （令和6年6月から）
- 別紙1-2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防サービス） （令和6年4月から）
- 別紙1-2-2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防サービス） （令和6年6月から）
- 別紙1-3 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス） （令和6年4月から）
- 別紙1-3-2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス） （令和6年6月から）
- 別紙6 平面図
- 別紙7 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
- 別紙7-2 有資格者等の割合の参考計算書
- 別紙7-3 テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書
- 別紙8 定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書
- 別紙11 口腔連携強化加算に関する届出書
- 別紙12 認知症専門ケア加算に係る届出書（定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護）
- 別紙12-2 認知症専門ケア加算に係る届出書（（介護予防）認知症対応型共同生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）
- 別紙13 看取り連携体制加算に係る届出書
- 別紙14 サービス提供体制強化加算に関する届出書（定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護）
- 別紙14-3 サービス提供体制強化加算に関する届出書（地域密着型通所介護、（介護予防）認知症対応型通所介護）
- 別紙14-4 サービス提供体制強化加算に関する届出書（地域密着型介護老人福祉施設）
- 別紙14-5 サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護）
- 別紙14-6 サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）認知症対応型共同生活介護）
- 別紙16 緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書
- 別紙17 専門管理加算に係る届出書
- 別紙18 遠隔死亡診断補助加算に係る届出書
- 別紙21 生活相談員配置等加算に係る届出書
- 別紙22 中重度者ケア体制加算に係る届出書
- 別紙22-2 利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算）
- 別紙23 認知症加算に係る届出書
- 別紙23-2 利用者の割合に関する計算書（認知症加算）
- 別紙25-2 利用者の割合に関する計算書（認知症加算）
- 別紙27 テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書
- 別紙28 生産性向上推進体制加算に係る届出書
- 別紙34 看取り介護体制に係る届出書
- 別紙35 高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書
- 別紙36 特定事業所加算(1)～(3)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書
- 別紙36-2 特定事業所加算(A)に係る届出書（居宅介護支援事業所）
- 別紙37-2 テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書
- 別紙38 栄養マネジメント体制に関する届出書
- 別紙39 配置医師緊急時対応加算に係る届出書
- 別紙40 認知症チームケア推進加算に係る届出書
- 別紙41 褥瘡マネジメント加算に関する届出書
- 別紙42 総合マネジメント体制強化加算に係る届出書
- 別紙44 認知症加算（1）・（2）に係る届出書
- 別紙45 訪問体制強化加算に係る届出書
- 別紙46 夜間支援体制加算に係る届出書
- 別紙47 看取り介護加算に係る届出書
- 別紙48 医療連携体制加算（1）に係る届出書
- 別紙48-2 医療連携体制加算（2）に係る届出書
- 別紙49 看護体制及びサテライト体制に係る届出書